Aanvraag kerstpakket

Dit formulier is het aanvraagformulier voor een kerstpakket voor één cliënt en wordt door u als professionele hulpverlener ingevuld.
Wilt u voor meerdere cliënten een kerstpakket aanvragen, dan vult u dit Excel-formulier in. Vervolgens slaat u het Excel-formulier op uw eigen computer op om het ten slotte aan het einde van dit aanvraagformulier toe te voegen.

Om uw aanvraag goed te kunnen behandelen, is het nodig dat wij beschikken over de benodigde informatie. Daarom is het gewenst dat u het formulier zo volledig mogelijk invult.

Dit aanvraagformulier kunt u niet opslaan. Zorgt u er daarom voor dat u alle noodzakelijke gegevens bij het invullen bij de hand hebt.
De ontvangstbevestiging die u van ons krijgt, bevat ook alle hieronder door u ingevulde gegevens.
Soms komt het voor dat u alle gegevens hebt ingevuld, maar het formulier niet verstuurd wordt. De mogelijke oorzaak is overbelasting op de server van de host-organisatie. U kunt dan het beste even wachten en het later opnieuw proberen. Verlaat de site niet. Alle ingevulde gegevens blijven dan beschikbaar totdat de verzending is gelukt.

Gegevens hulpverlener

Uw naam

Naam van uw organisatie

Uw e-mailadres

Uw telefoonnummer

Gegevens van uw cliënt

Naam: Wanneer u het Excel-formulier gebruikt om voor meerdere cliënten een kerstpakket aan te vragen, vul dan hier in: zie bijlage.

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Geboortedatum

Toelichting op de aanvraag

Motivatie voor de aanvraag

Krijgt uw cliënt ook een kerstpakket bij de Voedselbank? janee
Indien ja, waarom is dan ook een kerstpakket van PCI-Gouda/Vincentiusvereniging Gouda gewenst (terwijl dat in principe niet de bedoeling is)?

Wordt het kerstpakket of worden de kerstpakketten door u opgehaald op de inpaklocatie en door u bij uw cliënt(en) bezorgd?

Indien nee, wie bezorgt het kerstpakket/de kerstpakketten dan?

U kunt hier het Excel-formulier met meerdere aanvragen toevoegen

PCI-Gouda behandelt de aanvraag strikt vertrouwelijk en hanteert daarbij een privacyverklaring. Hebt u de privacyverklaring gelezen?

LET OP!
Het komt voor dat de verzending van uw aanvraag technisch niet meteen lukt. Klik de aanvraag dan niet weg (al uw informatie gaat dan verloren!), maar probeer het verzenden na enkele minuten nogmaals.

PCI-Gouda gebruikt de persoonsgegevens uitsluitend voor het behandelen van de aanvraag. PCI-Gouda zal zonder toestemming van uw cliënt(en)  geen persoonsgegevens aan derden verstrekken tenzij dit noodzakelijk is voor het behandelen van de aanvraag.