Aanvraag individuele ondersteuning

Dit formulier is het aanvraagformulier voor individuele ondersteuning voor een cliënt en wordt door u als professionele hulpverlener ingevuld.

Om het verzoek om hulp goed en vlot te kunnen behandelen, is het nodig dat wij beschikken over de benodigde informatie. Daarom is het gewenst dat u het formulier zo volledig mogelijk invult.

Dit aanvraagformulier kunt u niet opslaan. Zorgt u er daarom voor dat u alle noodzakelijke gegevens bij het invullen bij de hand hebt. 
De ontvangstbevestiging die u van ons krijgt, bevat ook alle hieronder door u ingevulde gegevens.
Soms komt het voor dat u alle gegevens hebt ingevuld, maar het formulier niet verstuurd wordt. De mogelijke oorzaak is overbelasting op de server van de host-organisatie. U kunt dan het beste even wachten en het later opnieuw proberen. Verlaat de site niet. Alle ingevulde gegevens blijven dan beschikbaar totdat de verzending is gelukt.

Gegevens hulpverlener

Uw naam

Naam van uw organisatie

Uw e-mailadres

Uw telefoonnummer

Gegevens van uw cliënt

Voorletters en achternaam

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres (indien beschikbaar)

Geboortedatum

Burgerlijke staat, aantal gezinsleden met leeftijden

Gevraagde ondersteuning

Gewenste hulp en de begrote kosten daarvan (eventueel met specificatie). Wanneer u de specificatie als bijlage toevoegt (zie verder), vul dan hier in: zie bijlage.

Achtergrondinformatie nodig om de aanvraag goed te kunnen beoordelen, zoals de reden voor de aanvraag en de noodzaak van de aangevraagde hulp

Overzicht van de maandelijkse inkomsten en uitgaven van uw cliënt. Wanneer u het overzicht als bijlage toevoegt (zie verder), vul dan hier in: zie bijlage.
Beschikt u of uw organisatie niet over een format voor het budgetoverzicht, dan kunt u hier ons format vinden. Gebruikt u ons format, vul dan hier in: zie bijlage met format PCI-Gouda.

Schuldensituatie van uw cliënt. Wanneer u deze informatie als bijlage toevoegt (zie verder), vul dan hier in: zie bijlage.

U kunt hier aanvullende informatie als bijlage toevoegen (.pdf, word, excel, foto [jpg])

Hebt u ook bij een andere organisatie een aanvraag ingediend?
Indien ja, bij welke organisatie?

PCI-Gouda behandelt de aanvraag strikt vertrouwelijk en hanteert daarbij een privacyverklaring. Hebt u de privacyverklaring gelezen?

LET OP!
Het komt voor dat de verzending van uw aanvraag technisch niet meteen lukt. Klik de aanvraag dan niet weg (al uw informatie gaat dan verloren!), maar probeer het verzenden na enkele minuten nogmaals.

PCI-Gouda gebruikt de persoonsgegevens uitsluitend voor het behandelen van de hulpvraag. PCI-Gouda zal zonder toestemming van uw cliënt  geen persoonsgegevens aan derden verstrekken tenzij dit noodzakelijk is voor het behandelen van de hulpvraag.