Aanvraag vakantieweek

Dit formulier is het aanvraagformulier voor een vakantieweek voor één cliënt en wordt door u als professionele hulpverlener ingevuld.
Wanneer u voor meerdere cliënten een vakantieweek wilt aanvragen, moet u meerdere van deze aanvraagformulieren invullen.

Om uw aanvraag goed te kunnen behandelen, is het nodig dat wij beschikken over de benodigde informatie. Daarom is het gewenst dat u het formulier zo volledig mogelijk invult.

Dit aanvraagformulier kunt u niet opslaan. Zorgt u er daarom voor dat u alle noodzakelijke gegevens bij het invullen bij de hand hebt.
De ontvangstbevestiging die u van ons krijgt, bevat ook alle hieronder door u ingevulde gegevens.
Soms komt het voor dat u alle gegevens hebt ingevuld, maar het formulier niet verstuurd wordt. De mogelijke oorzaak is overbelasting op de server van de host-organisatie. U kunt dan het beste even wachten en het later opnieuw proberen. Verlaat de site niet. Alle ingevulde gegevens blijven dan beschikbaar totdat de verzending is gelukt.

Om voor een vakantieweek in aanmerking te komen, gelden de volgende criteria:

  • Het gezin heeft minstens drie jaar niet op vakantie kunnen gaan.
  • Het gezinsinkomen is minstens een jaar maximaal 115% van het sociaal minimum.
  • Het gezin wordt begeleid of voor de vakantieweek voorgedragen door een sociaal-maatschappelijke  organisatie.
  • Het gezin is woonachtig in Gouda (of directe omgeving).
  • Het gezin neemt graag deel aan het vakantieproject en is akkoord met de aanvraag daarvoor.
  • Het gezin gaat in een later stadium akkoord met de Privacyverklaring PCI/VincentiusVakantieproject  Gouda.

    Gegevens hulpverlener

    Uw naam

    Naam van uw organisatie

    Uw e-mailadres

    Uw telefoonnummer


    Gegevens van uw cliënt

    Voorletters en achternaam

    Straat en huisnummer

    Postcode en woonplaats

    Telefoonnummer

    E-mailadres (indien beschikbaar)

    Geboortedatum

    Burgerlijke staat

    Namen en geboortedata van gezinsleden die mee op vakantie gaan

    Toelichting op de aanvraag

    Achtergrondinformatie nodig om de aanvraag goed te kunnen beoordelen

    Zijn er bijzondere omstandigheden waarmee wij rekening moeten houden bij het boeken van de vakantie? Bijvoorbeeld: In welke week of weken kan het gezin niet op vakantie? Zijn er speciale voorzieningen nodig?

    U kunt hier aanvullende informatie als bijlage toevoegen (.pdf, word, excel, foto [jpg])

    PCI-Gouda behandelt de aanvraag strikt vertrouwelijk en hanteert daarbij een privacyverklaring. Hebt u de privacyverklaring gelezen?


    LET OP! Het komt voor dat de verzending van uw aanvraag technisch niet meteen lukt. Klik de aanvraag dan niet weg (al uw informatie gaat dan verloren!), maar probeer het verzenden na enkele minuten nogmaals.

    PCI-Gouda gebruikt de persoonsgegevens uitsluitend voor het behandelen van de aanvraag. PCI-Gouda zal zonder toestemming van uw cliënt geen persoonsgegevens aan derden verstrekken tenzij dit noodzakelijk is voor het behandelen van de aanvraag.