Aanvullende informatie

Financiële situatie

Voor een goede beoordeling van uw aanvraag hebben wij soms aanvullende informatie nodig over uw financiële situatie. U wordt dan verzocht ook dit formulier in te vullen.

Als een bepaalde categorie niet van toepassing is, kunt u deze open laten. Als u een overzicht beschikbaar hebt, kunt u deze ook als bijlage toevoegen.

Ook op dit formulier is de privacyverklaring van toepassing.

    Gegevens aanvrager

    Naam:

    E-mailadres:

    Overzicht van uw maandelijkse inkomsten

    Alle bedragen in hele euro's


    Loon, uitkering, inkomen uit bedrijf:

    Ontvangen alimentatie:

    Zorgtoeslag:

    Kinderbijslag:

    Kindgebonden budget:

    Inkomen van uw partner:

    Overzicht van uw maandelijkse uitgaven


    Betaalde huur plus servicekosten:

    Gas en elektriciteit:

    Water:

    Zorgverzekering:

    Eigen risico zorgverzekering:

    Internet en TV:

    Telefoon vast en/of mobiel:

    Diverse abonnementen:

    Huishoudkosten:

    Kledinggeld:

    Vervoerskosten:

    Betaalde alimentatie:

    Rente en aflossing schulden:

    U kunt hier aanvullende informatie in een bijlage toevoegen (.pdf, word, excel, foto [jpg])

    Is er ook bij een ander fonds een aanvraag ingediend?

    Als 'ja' toelichting:

    Hebt u de privacy-verklaring gelezen?

    PCI-Gouda gebruikt de persoonsgegevens uitsluitend voor het behandelen van de hulpvraag. PCI-Gouda zal zonder toestemming van u  geen persoonsgegevens aan derden verstrekken tenzij dit noodzakelijk is voor het behandelen van de hulpvraag.