Aanvraag klushulp

Dit formulier is het aanvraagformulier voor klushulp en wordt door u als particulier persoon ingevuld.

Om uw verzoek om hulp goed en vlot te kunnen behandelen, is het nodig dat wij beschikken over de benodigde informatie. Daarom is het gewenst dat u het formulier zo volledig mogelijk invult.

Dit aanvraagformulier kunt u niet opslaan. Zorgt u er daarom voor dat u alle noodzakelijke gegevens bij het invullen bij de hand hebt.
De ontvangstbevestiging die u van ons krijgt, bevat ook alle hieronder door u ingevulde gegevens.
Soms komt het voor dat u alle gegevens hebt ingevuld, maar het formulier niet verstuurd wordt. De mogelijke oorzaak is overbelasting op de server van de host-organisatie. U kunt dan het beste even wachten en het later opnieuw proberen. Verlaat de site niet. Alle ingevulde gegevens blijven dan beschikbaar totdat de verzending is gelukt.

Uw gegevens

Voorletters en achternaam

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Geboortedatum

Burgerlijke staat, aantal gezinsleden met leeftijden

Gevraagde klushulp

Gewenste hulp en de begrote kosten daarvan (eventueel met specificatie)

Achtergrondinformatie nodig om uw aanvraag goed te kunnen beoordelen, zoals de reden voor de aanvraag en de noodzaak van de aangevraagde hulp

U kunt hier eventueel aanvullende informatie als bijlage toevoegen (.pdf, word, excel, foto [jpg])

Hebt u ook bij een andere organisatie een aanvraag ingediend?
Indien ja, bij welke organisatie?

PCI-Gouda behandelt uw aanvraag strikt vertrouwelijk en hanteert daarbij een privacyverklaring. Hebt u de privacyverklaring gelezen?

LET OP!
Het komt voor dat de verzending van uw aanvraag technisch niet meteen lukt. Klik de aanvraag dan niet weg (al uw informatie gaat dan verloren!), maar probeer het verzenden na enkele minuten nogmaals.

PCI-Gouda gebruikt uw persoonsgegevens uitsluitend voor het behandelen van uw hulpverzoek. PCI-Gouda zal zonder uw toestemming deze gegevens niet aan derden verstrekken tenzij dit noodzakelijk is voor het behandelen van uw hulpverzoek.