Ons werkgebied als PCI-Gouda is de gemeente Gouda.
Voor een beroep op het landelijke FondsDBL – waarvoor wij als regionaal front-office optreden – kunnen bij ons behalve vanuit Gouda ook hulpvragen worden ingediend vanuit Reeuwijk, Bodegraven, Boskoop, Waddinxveen, Moerkapelle, Zevenhuizen, Moordrecht, Haastrecht en Schoonhoven.
Dit formulier is het aanvraagformulier voor individuele ondersteuning en wordt door u als particulier persoon ingevuld.
Om uw verzoek om hulp goed en vlot te kunnen behandelen, is het nodig dat wij beschikken over de benodigde informatie. Daarom is het gewenst dat u het formulier zo volledig mogelijk invult.
Dit aanvraagformulier kunt u niet opslaan. Zorgt u er daarom voor dat u alle noodzakelijke gegevens bij het invullen bij de hand hebt.
De ontvangstbevestiging die u van ons krijgt, bevat ook alle hieronder door u ingevulde gegevens.
Soms komt het voor dat u alle gegevens hebt ingevuld, maar het formulier niet verstuurd wordt. De mogelijke oorzaak is overbelasting op de server van de host-organisatie. U kunt dan het beste even wachten en het later opnieuw proberen. Verlaat de site niet. Alle ingevulde gegevens blijven dan beschikbaar totdat de verzending is gelukt.
PCI-Gouda gebruikt uw persoonsgegevens uitsluitend voor het behandelen van uw hulpverzoek. PCI-Gouda zal zonder uw toestemming deze gegevens niet aan derden verstrekken tenzij dit noodzakelijk is voor het behandelen van uw hulpverzoek.