Aanvraag individuele ondersteuning

Ons werkgebied als PCI-Gouda is de gemeente Gouda.                                                                   Voor een beroep op het landelijke FondsDBL – waarvoor wij als regionaal front-office optreden – kunnen bij ons behalve vanuit Gouda ook hulpvragen worden ingediend vanuit Reeuwijk, Bodegraven, Boskoop, Waddinxveen, Moerkapelle, Zevenhuizen en Moordrecht.

Dit formulier is het aanvraagformulier voor individuele ondersteuning en wordt door u als particulier persoon ingevuld.

Om uw verzoek om hulp goed en vlot te kunnen behandelen, is het nodig dat wij beschikken over de benodigde informatie. Daarom is het gewenst dat u het formulier zo volledig mogelijk invult.

Dit aanvraagformulier kunt u niet opslaan. Zorgt u er daarom voor dat u alle noodzakelijke gegevens bij het invullen bij de hand hebt.
De ontvangstbevestiging die u van ons krijgt, bevat ook alle hieronder door u ingevulde gegevens.
Soms komt het voor dat u alle gegevens hebt ingevuld, maar het formulier niet verstuurd wordt. De mogelijke oorzaak is overbelasting op de server van de host-organisatie. U kunt dan het beste even wachten en het later opnieuw proberen. Verlaat de site niet. Alle ingevulde gegevens blijven dan beschikbaar totdat de verzending is gelukt.

    Uw gegevens

    Voorletters en achternaam

    Straat en huisnummer

    Postcode en woonplaats

    Telefoonnummer

    E-mailadres

    Geboortedatum

    Burgerlijke staat, aantal gezinsleden met leeftijden

    Gevraagde ondersteuning

    Gewenste hulp en de begrote kosten daarvan (eventueel met specificatie)

    Achtergrondinformatie nodig om de aanvraag goed te kunnen beoordelen, zoals de reden voor de aanvraag en de noodzaak van de aangevraagde hulp

    U kunt hier eventueel aanvullende informatie als bijlage toevoegen (.pdf, word, excel, foto [jpg])

    Hebt u ook bij een andere organisatie een aanvraag ingediend?

    Indien ja, bij welke organisatie?

    Het kan zijn dat wij voor een goede beoordeling van uw aanvraag gegevens nodig hebben over uw financiële situatie. Wanneer dat het geval is, nemen wij contact met u op.

    PCI-Gouda behandelt uw aanvraag strikt vertrouwelijk en hanteert daarbij een privacyverklaring. Hebt u de privacyverklaring gelezen?


    LET OP! Het komt voor dat de verzending van uw aanvraag technisch niet meteen lukt. Klik de aanvraag dan niet weg (al uw informatie gaat dan verloren!), maar probeer het verzenden na enkele minuten nogmaals.

    PCI-Gouda gebruikt uw persoonsgegevens uitsluitend voor het behandelen van uw hulpverzoek. PCI-Gouda zal zonder uw toestemming deze gegevens niet aan derden verstrekken tenzij dit noodzakelijk is voor het behandelen van uw hulpverzoek.