Ons werkgebied als PCI-Gouda is de gemeente Gouda. Voor een beroep op het landelijke FondsDBL – waarvoor wij als regionaal front-office optreden – kunnen bij ons behalve vanuit Gouda ook hulpvragen worden ingediend vanuit Reeuwijk, Bodegraven, Boskoop, Waddinxveen, Moerkapelle, Zevenhuizen en Moordrecht.
Dit formulier is het aanvraagformulier voor individuele ondersteuning en wordt door u als particulier persoon ingevuld.
Om uw verzoek om hulp goed en vlot te kunnen behandelen, is het nodig dat wij beschikken over de benodigde informatie. Daarom is het gewenst dat u het formulier zo volledig mogelijk invult.
Dit aanvraagformulier kunt u niet opslaan. Zorgt u er daarom voor dat u alle noodzakelijke gegevens bij het invullen bij de hand hebt.
De ontvangstbevestiging die u van ons krijgt, bevat ook alle hieronder door u ingevulde gegevens.
Soms komt het voor dat u alle gegevens hebt ingevuld, maar het formulier niet verstuurd wordt. De mogelijke oorzaak is overbelasting op de server van de host-organisatie. U kunt dan het beste even wachten en het later opnieuw proberen. Verlaat de site niet. Alle ingevulde gegevens blijven dan beschikbaar totdat de verzending is gelukt.
PCI-Gouda gebruikt uw persoonsgegevens uitsluitend voor het behandelen van uw hulpverzoek. PCI-Gouda zal zonder uw toestemming deze gegevens niet aan derden verstrekken tenzij dit noodzakelijk is voor het behandelen van uw hulpverzoek.